脾瘅的中医药治疗

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脾瘅的中医药治疗

                                           辽源市中医院糖尿病科李树平

概述

糖尿病前期是指由血糖调节正常发展为糖调节受损(IGR),血糖升高但未达到糖尿病诊断标准。包括空腹血糖受损(IFG)、糖耐量受损(IGT),二者可单独或合并出现。

其中IGT是糖尿病的重要危险因素,若伴有肥胖、高血压、血脂紊乱则危险性更大。1979年美国国家糖尿病研究组和WHO糖尿病专家委员会首次确认IGT为一种疾病状态,即亚临床状态。1968~2002年间惊醒了几个大型的糖尿病高危险人群干预前瞻性研究,包括中国大庆的糖尿病预防研究、芬兰的DPS、美国的DPP和欧洲的STOP—NIDDM研究。我国IGT的患者率高达4.27%,大城市达10%以上。IGT患者中有1/3发展为糖尿病,1/3转变为正常,1/3维持在IGT阶段,几乎所有2型糖尿病的患者都经过IGT阶段。 IGT不仅是糖尿病高危人群(每年有1.5%~10%进展为糖尿病),也是心血管疾病的危险因素。成人IGT的患病率因民族、地域、时代不同而差别较大,欧洲为3%~10%,北美为11%~20%。1997年和1998年,广州和上海流行病学调查显示IGT患病率达到10%以上。IGT经过数年到10年可发展为2型糖尿病,按不同的国家或地区,转化率低者约为20%。高者达60%以上。中国人IGT者向糖尿病转化的百分比每年达8%~11%

糖尿病前期属于中医“脾瘅”、“食郁”等范畴。

病因病机

发病因素:禀赋异常,过食肥甘,久坐少动,情志失调等为糖尿病前期发生的重要因素。禀赋异常为内因,过食肥甘为外因且后者更为重要。

饮食因素:过食肥甘厚味,饮食不消,聚湿变浊生痰,形体肥胖。《素问·奇病论》曰:“……有病口甘者……此五气之溢也,名曰脾瘅。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热,甘者令人中满。故其气上溢,转为消渴。治之以兰,除陈气也。”久坐少动,脾胃呆滞,纳运迟滞,饮食变生痰浊。情志失调,一般IGT以过食肥甘为主,IFG以素体阴虚为主,而情志失调为重要的诱发因素。

病机及演变规律

糖尿病前期是气、血、痰、火、湿、食六郁兼夹为病,而食郁为其发生的基础。按照病程的发展过程可归纳为:先为食气,继之痰浊,最后化热(虚热、实热)。整个过程均以实热为主,可兼虚(气虚、阴虚)、兼瘀(痰瘀、浊瘀),痰浊化热与否决定血糖是否升高。

病位、病性糖尿病前期病位在五脏,以脾(胃)、肝为主,涉及心肺肾。多以标实为主,或虚实夹杂,标为痰浊,本为脾虚。

诊断

临床表现

症状:糖尿病前期一般无临症状,多在健康体检或因其他疾病检查时发现,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)确诊为糖尿病前期。不少患者常首先发现或兼有高血压、肥胖、血脂异常等。

体征糖尿病前期多体型肥胖或超重,其他体征不明显。

理化检查检查空腹血糖或餐后2小时血糖,或OGTT

诊断标准

IFG空腹静脉血浆血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)且<7.0mmol/L(126mg/dl);及负荷后2小时血糖<7.8mmol/L(140mg/dl)。

IGT 空腹静脉血浆血糖<7.0mmol/L(126mg/dl);及负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)且<11.1mmol/L(200mg/dl)

鉴别诊断

女性需与多囊卵巢综合征(PCOS)相鉴别,POCS表现为不同程度的月经异常(稀发、量少、闭经、功能失调性子宫出血)及不孕、多毛、痤疮、肥胖等,检查见卵巢多囊性改变、高雄激素血症和黄体生成素(LH)/促卵泡激素(FSH)比值增高,常伴有胰岛素抵抗或高胰岛素血症、血糖升高和高脂血症。

治疗

基础治疗

饮食少食肥甘厚味、煎炸烧烤及膨化食品和碳酸饮料,饮食以清淡为主,适当食用粗粮,多食绿色蔬菜。

运动单纯糖尿病前期体质强壮者可采用跑步、登山、游泳、打球等强度较大的运动项目,体质虚弱者可采用太极拳、八段锦等强度较小的活动。

辩证论治

糖尿病前期重在预防,提倡治“未病”。其中肥胖或超重者多属痰浊,中等体型或消瘦者多属阴虚。痰浊者总以消膏转浊为要,气滞痰阻者治以理气化痰,脾虚痰湿者治以健脾化痰,化热者佐以清热;阴虚气滞者治以养阴理气,消瘦者勿忘养阴。

气滞痰阻证

症状:形体肥胖,腹型肥胖,或见脘腹胀闷,心烦口苦,大便干结,舌质淡红,苔白腻或厚腻,脉弦滑。

治法:理气化痰。

方药:越鞠丸(《丹溪心法》)加减。

香附  川芎  苍术 栀子  神曲  半夏 佩兰  陈皮

加减:口苦、舌苔黄加黄连、全瓜蒌;脘腹胀闷甚加枳实。

脾虚痰湿证

症状:形体肥胖,腹部增大,或见倦怠乏力,纳呆便溏,口淡无味或黏腻,舌质淡有齿痕,苔薄白或腻,脉濡缓。

治法:健脾化痰。

方药:六君子汤(《校注妇人良方》)加减。

党参  白术  茯苓 甘草  陈皮  半夏 荷叶  佩兰

加减:倦怠乏力加黄芪;食欲不振加焦三仙;口黏腻加薏苡仁、白蔻仁。

阴虚气滞证

症状:形体中等或偏瘦,或见口干口渴,夜间为甚,两胁胀痛,盗汗失眠,舌质偏红,苔薄白,脉弦细。

治法:养阴理气。

方药:二至丸(《医方集解》)合四逆散(《伤寒论》)加减。

女贞子  旱莲草  柴胡 白芍  枳实  甘草

加减:两胁胀痛加青皮、橘叶;口干口渴接生地黄、石斛

其他疗法

中成药:越鞠丸,用于胸脘痞闷,腹中胀满等。六味地黄丸,用于肾阴亏损,头晕耳鸣,腰膝酸软等。

针灸,耳针与体针可选用抑制食欲和减肥的穴位。按摩,进行腹部按摩有力于减肥。

西医治疗原则

IGT  IFG人群的筛查:筛查人群为年龄≥45岁者,特别是≥45岁伴超重或肥胖者。如年龄<45岁者,有其他危险因素:肥胖、糖尿病一级亲属、高危种族、巨大婴儿生产史或妊娠高血糖、高血压、血脂紊乱、曾为IGT或IFG者。如筛查正常,3年后重复筛查。

强化生活方式干预:生活方式干预可使糖尿病危险率降低30%58%。强化生活方式干预一般要求每日减少主食100150g,运动量增加150分钟/周;体重指数(BMI)达到或接近24,或体重减少5%7%,每日减少总热量1.672.09KJ。饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下。药物干预,IGT患者对生活方式干预效果不满意,需考虑药物干预。常用的有双胍类药物、α—糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂。


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